Ответы на ваши вопросы

Диагностика грыжи поясничного отдела позвоночника — это процесс, в котором клинический опыт хирурга сочетается с современными технологическими возможностями. Первый и самый важный шаг — выслушать жалобы пациента и провести детальный неврологический осмотр. При этом осмотре тщательно оцениваются мышечная сила, рефлексы и нарушения чувствительности. Затем с помощью «золотого стандарта» — МРТ поясничного отдела высокого разрешения (магнитно-резонансной томографии) — уточняются расположение и размер грыжи, а также степень её давления на нерв. Компьютерная томография (КТ) для исследования костных структур или ЭМГ для измерения скорости проведения импульсов по нервам также являются элементами, дополняющими диагностический процесс.

Вопреки распространённому мнению, не всякая боль в пояснице является межпозвоночной грыжей. Около 90% болей в пояснице вызваны мышечным перенапряжением, повреждениями связок и соединительной ткани, спондилоартрозом фасеточных суставов или механическими перегрузками. Среди этих причин боли грыжа поясничного отдела — более специфическое состояние, характеризующееся сдавлением нерва. Поэтому лечение, начатое без правильного диагноза, может привести к потере времени.

Хотя грыжа поясничного отдела позвоночника напрямую не относится к категории «наследственных» заболеваний, семейная предрасположенность является важным фактором. Если у матери или отца человека грыжа поясничного отдела возникла в молодом возрасте, вполне вероятно, что коллагеновая ткань в структуре диска у этого человека ослаблена. В сочетании с внешними факторами (подъём тяжестей, лишний вес и т. д.) это повышает риск образования грыжи.

Да, это самый типичный и настораживающий признак грыжи поясничного отдела позвоночника. Когда грыжа диска в пояснице давит на нервные корешки, идущие к ноге (обычно на седалищный нерв), боль ощущается не столько в пояснице, сколько в ноге, ягодице или пальцах стопы. Если к этой боли присоединяются онемение и покалывание, это признак серьёзного сдавления нервного корешка.

Разорвавшаяся грыжа, называемая в медицинской литературе «экструзией диска», — это разрыв защитного твёрдого наружного слоя диска (фиброзного кольца), при котором мягкая желеобразная ткань внутри него (пульпозное ядро) выходит в позвоночный канал. Поскольку вышедший фрагмент напрямую сдавливает нервы, это обычно приводит к внезапно начинающейся, сильной и невыносимой боли.

Секвестрированная грыжа — это самая запущенная стадия грыжи поясничного отдела позвоночника. В этом случае фрагмент, оторвавшийся от основного диска, полностью свободно располагается в позвоночном канале и смещается вверх или вниз. Поскольку эти свободные фрагменты оказывают неконтролируемое давление на нервные корешки, это группа, требующая самого пристального хирургического наблюдения из-за риска внезапного паралича или тяжёлых неврологических нарушений.

Наиболее распространённые симптомы: острая боль, начинающаяся в пояснице и распространяющаяся в ногу, онемение/покалывание в ноге и стопе, сокращение дистанции ходьбы и трудности при стоянии. В более серьёзных случаях наблюдаются симптомы, требующие неотложного вмешательства: слабость мышц ноги, свисающая стопа (стопа цепляется при ходьбе), нарушение контроля мочеиспускания и дефекации.

Грыжа поясничного отдела обычно возникает в результате сочетания нескольких факторов. Основные причины грыжи: потеря дисками воды с возрастом (дегенерация), избыточный вес, неконтролируемый подъём тяжестей, длительное неподвижное сидение, курение (нарушает питание диска) и резкие неловкие движения.

Да, характерная особенность грыжи поясничного отдела — боль в ноге. Подавляющее большинство пациентов приходят с жалобой: «Поясница почти не болит, а ногу будто отрывает». Причина в том, что при сдавлении нерва в пояснице боль отражается в ту область ноги, где распределяется этот нерв.

Безусловно, да. Когда давление грыжи на нерв сохраняется, нервные волокна перестают нормально проводить импульсы. Сначала это вызывает покалывание и жжение, а по мере усиления давления может перейти в ощущение «ватности» и полную потерю чувствительности в стопе.

Да, и в нейрохирургии это состояние расценивается как «красный сигнал тревоги» (синдром конского хвоста). Если грыжа сдавливает пучок нервов в нижнем конце позвоночного канала, пациент может не удерживать мочу или стул либо быть не в состоянии их выделить. Пациенту с такой картиной жизненно важно без промедления обратиться в отделение неотложной помощи.

Нет, около 90–95% пациентов с грыжей поясничного отдела могут выздороветь с помощью безоперационных методов. В современной медицине операция выполняется только у «отобранных» пациентов — при риске паралича, нарушении контроля мочеиспускания/дефекации или когда боль не проходит несмотря на 6 недель других методов лечения.

Хотя выражение «разрыв грыжи» пугает пациентов, не каждая разорвавшаяся грыжа означает экстренную операцию. Если у пациента не развилась серьёзная потеря силы (паралич), этот процесс можно вести и без операции — с помощью инъекционных методов (эпидуральных инъекций), подавляющих отёк, который грыжа создаёт вокруг нерва, или покоя.

Озонотерапия — эффективный дополнительный метод, особенно при грыжах начальной и средней степени. Газ озон, вводимый внутрь диска, помогает уменьшить объём грыжевой ткани и, снижая воспаление в этой области, разгружает нерв.

Лазерное лечение — это процедура снижения внутреннего давления диска: через иглу осуществляется доступ в центр диска, куда подаётся лазерная энергия. Этот метод не требует хирургического разреза. Однако лазер подходит не для всех типов грыж; обычно он предпочтителен в случаях, когда грыжа ещё не разорвалась (содержится в пределах диска) и наружная стенка диска цела.

Они объединяются под названием «интервенционное лечение боли». Наиболее распространённые: трансфораминальные инъекции, выполняемые непосредственно к нервному корешку, эпидуральные инъекции вокруг оболочки спинного мозга, нуклеопластика и блокады фасеточных суставов. Эти инъекции быстро снимают отёк и воспаление в области грыжи, повышают комфорт пациента и могут устранить необходимость в операции.

Нелеченные грыжи с продолжающимся сдавлением нерва могут привести к необратимой атрофии мышц ноги, свисающей стопе и хронической нейропатической боли. В худшем случае проведение импульсов по нерву может полностью прекратиться, что приводит к необратимому параличу.

Основная специальность, занимающаяся диагностикой, наблюдением, а также хирургическим и интервенционным (инъекционным) лечением грыжи поясничного отдела, — нейрохирургия.

Безусловно, да. Благодаря выталкивающей силе воды плавание сводит нагрузку на позвоночник практически к нулю. Особенно плавание на спине самым безопасным образом укрепляет мышцы поясницы и живота, внося большой вклад в заживление грыжи и профилактику рецидивов.

Свисающая стопа (внезапная потеря силы), невозможность мочеиспускания или дефекации либо недержание мочи или стула, сексуальная дисфункция, а также сильная боль, не стихающая несмотря на все виды лечения и не дающая пациенту спать, требуют экстренного хирургического вмешательства.

При лёгких грыжах предпочтительны медикаменты и физиотерапия; при устойчивой боли, не проходящей на фоне этих методов, — интервенционные инъекции или нуклеопластика; при неврологических нарушениях (риске паралича) или тяжёлых разорвавшихся грыжах, не отвечающих на лечение, — микрохирургия.

Физиотерапия укрепляет мышцы поясницы и тем самым уменьшает нагрузку на диск. При небольших и средних грыжах она может обеспечить стойкое выздоровление. Однако при больших грыжах, серьёзно сдавливающих нерв, даже сняв боль, она может не устранить грыжу полностью; поэтому её следует дополнять интервенционными методами.

Решение об операции принимается при наличии одного из четырёх основных критериев: 1. Прогрессирующая потеря силы, например свисающая стопа. 2. Утрата контроля над мочеиспусканием/дефекацией. 3. Сильная боль, не проходящая несмотря на как минимум 6 недель другого лечения. 4. Снижение качества жизни, делающее повседневную жизнь невозможной.

Следует регулярно выполнять упражнения для мышц поясницы и живота, отказаться от курения (курение нарушает питание диска), не сидеть подолгу в одной позе и поднимать предметы, сгибая колени, а не наклоняясь в пояснице.

Подобные ненаучные методы могут привести к разрыву нервного корешка, вызвать паралич из-за выпадения ещё не разорвавшейся грыжи в позвоночный канал или стать причиной стойкой инвалидности. Здоровье позвоночника следует доверять только врачам, специализирующимся в этой области.

Да. Хроническое давление грыжи на нервы может повредить вегетативные нервные волокна, контролирующие работу мочевого пузыря и кишечника. Это может привести к серьёзным последствиям, таким как стойкое недержание мочи или утрата эрекции.

Безусловно, да. Поясничные позвонки — это центр тяжести тела. Каждый сброшенный килограмм уменьшает давление на грыжевой диск, ускоряя процесс выздоровления и обеспечивая стойкость результата лечения.

Безоперационное лечение грыжи поясничного отдела — это современные подходы, направленные на устранение давления и боли, вызванных грыжей, без хирургического разреза. К этим методам относятся: комбинация медикаментов и покоя, физиотерапевтические процедуры, эпидуральные инъекции стероидов, трансфораминальные блокады нервов, озонотерапия и нуклеопластика — процедура уменьшения грыжи с помощью радиочастотной энергии.

Эти методы обычно выполняются в рамках «интервенционного лечения боли». Они проводятся в условиях операционной, но без какого-либо хирургического разреза: доступ к области грыжи осуществляется только специальными иглами. Во время процедур используются аппараты «живого» рентгена — рентгеноскопия (флюороскопия). Благодаря этому лекарство или радиочастотная энергия доставляются точно в место расположения грыжи, что обеспечивает максимальный эффект.

Согласно медицинскому принципу «лечить не болезнь, а больного», наиболее эффективный метод зависит от типа грыжи и клинического состояния пациента. Если основная жалоба — сильная нервная боль, отдающая в ногу, очень эффективны трансфораминальные эпидуральные инъекции. Если цель — уменьшить объём грыжи и добиться её втягивания, на первый план выходят нуклеопластика или лазер. Наилучший результат достигается правильным методом, спланированным индивидуально для пациента.

Да, при применении правильной техники у правильно отобранного пациента результаты стойкие. Эти методы рассасывают отёк в области грыжи и запускают процесс её уменьшения. Однако стойкость результата зависит и от образа жизни пациента после процедуры. У наших пациентов, которые контролируют вес и укрепляют мышцы поясницы, успех может сохраняться всю жизнь.

Научные данные и наш клинический опыт показывают, что у пациентов с правильно установленным диагнозом, ещё не достигших порога хирургического лечения, успешность этих методов составляет от 80% до 85%. Это достаточно высокий и удовлетворительный показатель, позволяющий пациенту вернуть здоровье, не ложась на операционный стол.

По сравнению с хирургическими операциями риски крайне низки. Отсутствие необходимости в общем наркозе, а также швов и разрезов сводит к минимуму риск осложнений, таких как инфекция и кровотечение. При выполнении опытными руками и в стерильных условиях это весьма безопасные процедуры.

Главное преимущество этих методов — быстрое восстановление. Наши пациенты уже через несколько часов после процедуры могут уйти домой пешком. Те, кто занят офисной работой, обычно возвращаются к работе в течение 1–2 дней, а занятые физическим трудом — в течение 1 недели.

Безусловно, да. Более того, спорт необходим для сохранения достигнутого результата лечения. Мы особенно рекомендуем через неделю после процедуры начать прогулки в лёгком темпе, а после первого месяца — плавание, пилатес и упражнения для укрепления мышц поясницы.

При инъекционных методах лечения (эпидуральная инъекция/блокада) уменьшение боли обычно начинается в первые 5 дней. Полный эффект наступает в течение 10 дней.

Да, благодаря современным технологиям это возможно. В частности, методы, снижающие внутридисковое давление, такие как нуклеопластика, могут за счёт вакуумного эффекта запустить втягивание (регресс) грыжевого фрагмента обратно к основному диску. Кроме того, защитная система организма со временем может рассосать и уменьшить грыжевой фрагмент по мере уменьшения его отёка.

Для нас приоритетом всегда являются клиническая картина и жалобы пациента. Иногда грыжа, выглядящая на МРТ очень большой, может пройти безоперационным методом, а иногда совсем небольшая грыжа причиняет пациенту невыносимые страдания. Поэтому мы планируем лечение не «по снимку», а «по пациенту».

Эти два метода не являются альтернативами, а дополняют друг друга. Интервенционное лечение боли (инъекции, нуклеопластика и т. д.) быстро снимает боль и способствует регрессу грыжи. Физиотерапия же укрепляет мышечный корсет, чтобы достигнутое улучшение стало стойким. У большинства наших пациентов мы достигаем наибольшего успеха, комбинируя эти два метода.

Если у пациента имеется прогрессирующая потеря мышечной силы (признак паралича), нарушен контроль мочеиспускания и дефекации или, несмотря на все применённые безоперационные методы, сильная боль, нарушающая качество жизни, не проходит в течение 6 недель, переход к хирургическому лечению — самый правильный и безопасный путь.

Если не заботиться о здоровье позвоночника, любая грыжа может рецидивировать. Однако после безоперационного лечения в области грыжи образуется меньше «спаек» (фиброза), поэтому в случае рецидива процесс лечения проходит значительно легче, чем при рецидивах после операции.

Микродискэктомия — это минимально инвазивный хирургический метод, выполняемый с помощью микроскопа высокого разрешения. Через небольшой кожный разрез длиной примерно 1,5–2 см доступ к грыжевой зоне осуществляется напрямую, без повреждения мышечной ткани. Благодаря 20–40-кратному увеличению, которое даёт микроскоп, нервный корешок безопасно отводится в сторону, а сдавливающий его фрагмент грыжи аккуратно удаляется. При этом методе окружающие ткани и костные структуры максимально сохраняются.

Срок возвращения к работе зависит от физической тяжести работы пациента. Пациенты, занятые офисной и лёгкой работой, обычно могут приступить к работе через 10–14 дней после операции. При работе, требующей более тяжёлых физических нагрузок, этот срок может увеличиться до 4–6 недель.

Поскольку микрохирургический метод предполагает минимальное вмешательство в мышечную и костную ткань, большинству пациентов корсет не требуется.

После микродискэктомии наши пациенты могут встать и начать ходить примерно через 4–6 часов после операции. На следующий день после операции они уже способны подниматься по лестнице и совершать короткие прогулки и выписываются в таком состоянии.

Прогулки в лёгком темпе можно начинать уже на следующий день после операции. Возвращение к половой жизни обычно разрешается после 2-й недели. Плавание и лёгкие упражнения — с 4-й недели, а тяжёлые спортивные нагрузки и соревновательный спорт следует планировать после 3-го месяца под контролем хирурга.

При открытой операции делается больший разрез, и мышцы широко отделяются от кости, что усиливает послеоперационную боль. При микродискэктомии же благодаря микроскопу нервы и сосуды видны очень чётко. Такая высокая визуализация сводит к минимуму риск повреждения нервов, уменьшает кровотечение и снижает риск инфекции. Восстановление проходит значительно быстрее и комфортнее.

При сильной боли, не отвечающей на медикаментозное лечение, покой и физиотерапию, при развитии прогрессирующей потери силы в ноге или руке (риск паралича), при нарушении контроля мочеиспускания и дефекации, а также когда данные МРТ показывают тяжёлое сдавление нервного корешка, микродискэктомия как «золотой стандарт» лечения становится обязательной.

При микродискэктомии обычно используются косметические (рассасывающиеся) швы, поэтому нет необходимости их снимать. Так как разрез очень маленький (в среднем 2 см), после полного заживления остаётся почти незаметный след.

Да, это, безусловно, самое эффективное решение. Термин «разрыв грыжи» означает выход содержимого диска в позвоночный канал. При микрохирургии эти фрагменты находят под микроскопом с миллиметровой точностью, и нервный корешок полностью освобождается.

Благодаря технологическим возможностям и микрохирургическому опыту в современной медицине этот риск значительно ниже 1%. Детальная визуализация, обеспечиваемая микроскопом, позволяет сохранить нервную ткань и максимально повышает безопасность.

По данным литературы, риск повреждения нерва при микродискэктомии составляет около 1%. Однако благодаря хирургическому опыту и современному техническому оснащению этот риск снижается до статистически практически нулевого уровня.

Микроскоп увеличивает тонкие нервные волокна и сосуды, невидимые невооружённым глазом, в 20–40 раз, предоставляя хирургу чёткую «дорожную карту». Это важнейший фактор, значительно снижающий риск повреждения нерва по сравнению с открытыми операциями.

Основная цель — удалить только грыжевую ткань, оказывающую давление. При грыже поясничного отдела для доступа к нервному корешку и его освобождения может потребоваться сошлифовать очень небольшой участок кости (ламинэктомия/ламинотомия); при операции по поводу грыжи шейного отдела кость обычно вообще не удаляется. Эта манипуляция не нарушает прочность позвоночника.

По данным мировой литературы, частота рецидивов после микродискэктомии составляет 5–10%. Внимание к образу жизни после операции, контроль веса и упражнения для поясницы — важнейшие факторы минимизации этого риска.

Да, это нормально. В нервном корешке, длительно находившемся под давлением, могут сохраняться некоторый отёк и болевые ощущения, которые мы называем «памятью нерва». По мере восстановления нерва эти боли в течение нескольких недель постепенно уменьшаются и исчезают.

В первые недели рекомендуются только короткие прогулки. С 4-й недели, в зависимости от зоны операции, переходят к специальным изометрическим упражнениям, укрепляющим мышцы поясницы и живота либо шеи и рук и повышающим гибкость позвоночника. Идеальная программа упражнений должна подбираться индивидуально.

После прекращения действия общего наркоза, обычно через 4–6 часов после операции, наши пациенты могут сделать первые шаги в сопровождении медицинского персонала.

При грыже поясничного отдела повторные операции требуют несколько большей осторожности из-за спаек тканей (фиброза); однако опытный микрохирург успешно справляется с такой ситуацией, и при необходимости нервный корешок можно снова безопасно освободить с помощью ревизионной микрохирургии. При операции по поводу грыжи шейного отдела диск обычно удаляется полностью, поэтому рецидив на том же уровне не возникает.

Операция микродискэктомии на одном уровне занимает в среднем от 45 минут до 1,5 часа в зависимости от веса пациента и особенностей грыжи.

Это самый передовой закрытый хирургический метод, выполняемый с помощью эндоскопа (камеры), который вводится через естественные отверстия позвоночника или через прокол размером около 0,8 см (шириной с карандаш). Мышечная ткань при этом совсем не рассекается — она лишь раздвигается, чтобы достичь грыжи.

При микрохирургии выполняется разрез около 2 см, тогда как при эндоскопическом методе он составляет менее 1 см. При микрохирургии, пусть и в минимальном объеме, производится отслаивание тканей, а при эндоскопическом методе ткани совсем не повреждаются. Благодаря этому послеоперационная боль практически отсутствует, а восстановление происходит значительно быстрее.

Поскольку разрез очень маленький, обычно накладывается всего один шов либо разрез просто заклеивается пластырем. Следа от шва не остается.

Используемые камеры высокого разрешения дают изображение операционного поля при постоянном промывании его жидкостью. Такое чистое и четкое изображение позволяет хирургу видеть нервные структуры до мельчайших деталей, что обеспечивает максимальную безопасность.

Сегодня, благодаря развитию технологий, подавляющее большинство грыж можно лечить эндоскопическим методом. Однако в случаях, сопровождающихся очень выраженным стенозом позвоночного канала или костными аномалиями, предпочтение может быть отдано микрохирургии.

Да, свободные фрагменты внутри канала можно успешно удалить через трансфораминальный (боковой) или интерламинарный (задний) доступ.

После эндоскопической операции пациентов, как правило, выписывают в тот же день или в течение 24 часов.

Да, в некоторых подходящих случаях эту операцию можно выполнить под спинальной или местной анестезией, поддерживая разговор с пациентом во время процедуры.

Это рубец размером примерно 7–8 миллиметров; после заживления он, как правило, становится практически незаметным.

Ходьба начинается через 2–3 часа после операции. Благодаря специальным водонепроницаемым повязкам наши пациенты могут принимать душ уже со 2-го дня.

Поскольку повреждение тканей минимально, возвращение к спорту происходит быстрее, чем после микрохирургии. К легким видам спорта можно вернуться в течение 2–4 недель, а к профессиональному уровню — на 2-м месяце.

Поскольку мышцы не рассекаются, боль в области операции и мышечный спазм ощущаются значительно меньше, чем при других методах.

По данным литературы, частота рецидивов сопоставима с микрохирургией (около 5%). Однако преимущество эндоскопического метода в том, что в случае рецидива повторное вмешательство выполняется значительно проще.

Показатель успешности составляет 90–95%. Такие операции должны выполнять нейрохирурги, прошедшие специальную подготовку по эндоскопической хирургии и имеющие большой практический опыт.

Показаниями к операции являются: слабость в ноге, развитие «свисающей стопы», недержание мочи, нарушение сексуальной функции, а также сильные боли, не проходящие несмотря на как минимум 6 недель консервативного лечения (лекарства, покой, физиотерапия).

Если давление на нерв сохраняется, могут развиться стойкие параличи, хронические непрекращающиеся боли, атрофия мышц ноги и серьезное снижение качества жизни.

Как и при любом хирургическом вмешательстве, существуют риски инфекции, кровотечения, утечки спинномозговой жидкости и, в очень редких случаях, повреждения нерва. Однако при микрохирургии и эндоскопии эти риски минимальны.

В первый день пациент начинает ходить, к 10-му дню заживает область шва, к 15-му дню возможно возвращение к социальной жизни. Полное заживление тканей занимает около 6 недель.

Операция лишь удаляет существующую грыжу. Если не следить за здоровьем позвоночника, риск рецидива на том же или другом уровне всегда составляет 5–10%.

При правильном диагнозе и выполнении микрохирургической или эндоскопической операции опытными руками показатель успеха превышает 95%.

Как правило, короткие перелеты разрешаются через 1 неделю после операции, а поездки на автобусе — через 2 недели, при условии перерыва каждые 2 часа.

В первые 4–6 недель после операции рекомендуется совершать намаз сидя на стуле. После полного сращения тканей намаз можно совершать в обычном порядке, не перегружая позвоночник.

Эпидуральная инъекция — это метод интервенционного лечения, проводимый для устранения отека, воспаления и боли вокруг нервных корешков, сдавленных из-за грыжи поясничного отдела позвоночника или стеноза позвоночного канала. Комбинация препаратов вводится в область, называемую «эпидуральным пространством», — между оболочкой спинного мозга (твердой мозговой оболочкой, dura mater) и стенкой позвоночного канала, с целью освободить нерв без необходимости операции.

Процедура выполняется в условиях операционной, в стерильной обстановке, при этом пациент лежит на животе. Под контролем современных визуализационных аппаратов (рентгеноскопии) специальные тонкие иглы подводятся к зоне грыжи. После подтверждения правильного положения иглы с помощью контрастного вещества смесь препаратов вводится в нужную область. Это процедура, при которой совершенно не требуются ни швы, ни разрезы.

Эпидуральная инъекция — это не хирургическая операция, требующая госпитализации. После процедуры наши пациенты, пройдя период наблюдения около 2 часов, выписываются в тот же день и уходят домой самостоятельно. В этом отношении это один из наиболее комфортных для пациента методов лечения.

При выполнении опытным нейрохирургом в стерильных условиях риски практически отсутствуют. В редких случаях могут наблюдаться временная боль в месте инъекции, легкое головокружение или кратковременные колебания артериального давления, связанные с применяемыми препаратами. Риски инфекции или кровотечения при соблюдении профессиональных стандартов составляют менее 1%.

Некоторые пациенты могут почувствовать облегчение сразу — благодаря местному анестетику в составе препарата. Однако основной лечебный, противоотечный эффект обычно начинается в течение 24–72 часов. Максимальное восстановление и полное подавление боли достигаются в течение 10 дней.

Этот метод не столько «растворяет» грыжу, сколько, сокращая ее, устраняет создаваемое ею давление на нерв, химическое воспаление и отек. Когда давление на нерв исчезает, боль стихает. Грыжевая ткань, лишившаяся отека и уменьшившаяся в размерах, со временем легче рассасывается защитными механизмами организма (регрессия).

Состав инъекции обычно включает два основных компонента: используется комбинация препаратов, состоящая из низкодозированного местного анестетика для немедленного снятия боли, а также гиалуронидазы, стероида и гипертонического раствора NaCl. Поскольку эта смесь вводится непосредственно в проблемную зону, ее системные побочные эффекты весьма невелики.

В день процедуры следует отдыхать дома. В первые 24 часа необходимо избегать тяжелой физической нагрузки и не выполнять движений, нагружающих поясницу, — таких как наклоны вперед или подъем тяжестей. Со второго дня можно вернуться к обычной повседневной активности; однако для полного восстановления следует соблюдать рекомендации вашего врача.

Эта процедура должна выполняться в условиях операционной специалистами по нейрохирургии, в совершенстве владеющими анатомией позвоночника и хирургией нервных корешков.

По технике выполнения существует три основных вида: «каудальная» инъекция — с доступом через область копчика, «интерламинарная» — с доступом непосредственно со стороны спины, и «трансфораминальная» — выполняемая непосредственно через отверстие (канал), из которого выходит нерв. Наиболее эффективна трансфораминальная инъекция. Наиболее подходящую технику выбирает хирург на основании данных МРТ пациента.

В большинстве случаев одного сеанса достаточно, чтобы снять боль у пациента и добиться регресса грыжи. Однако в некоторых особых случаях может быть выполнено до 3 сеансов.

Да, главное достижение этого метода — избавление от операции пациентов, находящихся на грани хирургического вмешательства. Около 80% пациентов с сильной болью, но без риска паралича, благодаря эпидуральной инъекции возвращают себе здоровье, так и не оказавшись на операционном столе.

При правильном отборе пациентов и в сочетании с изменением образа жизни она обеспечивает «окончательное и стойкое» решение. Если после процедуры пациент следит за своим весом и укрепляет мышцы поясницы, риск рецидива грыжи сводится к минимуму.

Хотя такой страх и распространен среди людей, при процедурах, выполняемых под контролем визуализационного аппарата (рентгеноскопии), вероятность повреждения иглой нерва или спинного мозга значительно ниже, чем при хирургической операции. В опытных руках этот риск практически отсутствует.

Во время процедуры игла вводится на уровнях значительно ниже места, где заканчивается спинной мозг, и (пока она остается в эпидуральном пространстве) даже не касается оболочки спинного мозга. Поэтому повреждение спинного мозга с медицинской точки зрения не является ожидаемым событием.

Да, безусловно можно. Более того, при разорвавшихся (экструзионных) грыжах воспаление вокруг нерва намного интенсивнее, поэтому такие инъекции могут давать поразительные результаты. Если нет признаков паралича, при разорвавшихся грыжах эпидуральная инъекция является одним из первых вариантов лечения.

Да. У пациентов со стенозом позвоночного канала нервы сдавливаются в узком пространстве, и постоянно образуется отек. Эпидуральная инъекция, устраняя этот отек, заметно улучшает комфорт повседневной жизни пациента; при сужениях в поясничном отделе она также увеличивает дистанцию ходьбы.

Перед процедурой место введения иглы полностью обезболивается местной анестезией. Пациент может почувствовать лишь легкое давление; серьезной боли или неприятных ощущений не возникает. Для комфорта пациента при необходимости может также применяться легкая седация (расслабляющее состояние, похожее на сон).

При «слепых» инъекциях, выполняемых без рентгеноскопии, высок риск попадания препарата не туда, куда нужно. Визуализационный аппарат обеспечивает подведение иглы с миллиметровой точностью именно к той точке, где грыжа сдавливает нерв, гарантируя тем самым эффективность и безопасность лечения.

Наиболее частые, но временные побочные эффекты — это чувствительность в области процедуры, легкое онемение в ноге и кратковременная головная боль. Эти явления обычно проходят самостоятельно в течение 24 часов.

Нет, госпитализация не требуется. Поскольку это метод интервенционного лечения боли, наши пациенты после 1–2 часов наблюдения в комнате отдыха выписываются домой в тот же день, самостоятельно, в сопровождении своих близких.

Очень редко при поступлении объема препарата в узкое пространство, куда выполняется инъекция, может ощущаться временное повышение давления на нерв. Хотя это может вызвать легкое усиление боли в первые 24 часа, как только препараты начинают действовать, это ощущение сменяется заметным облегчением.

Нуклеопластика — это минимально инвазивный (безоперационный) метод, направленный на лечение грыжи за счет снижения давления внутри диска. Это процедура, при которой часть слоя «пульпозного ядра» (nucleus pulposus) в центре диска выпаривается с помощью радиочастотной энергии. В результате грыжевая ткань втягивается обратно, освобождая нерв, и боль устраняется в самом ее источнике.

Процедура проводится в условиях операционной, с полным соблюдением правил стерильности. Под контролем рентгеноскопии (рентгена в реальном времени) в зону грыжи вводится миллиметровая канюля. Специальный электрод, проведенный через канюлю, испуская контролируемую энергию, формирует внутри диска небольшие каналы и уменьшает объем ткани. Пациент может наблюдать за всем процессом, находясь в сознании.

Нуклеопластика — одно из вмешательств с самым низким профилем риска по данным литературы. Риск кровотечения, инфекции или спаечного процесса, как при открытых операциях, составляет менее 1%. Благодаря рентгеноскопическому контролю вероятность повреждения окружающих тканей или нервов находится под непосредственным контролем хирурга.

Механическое облегчение начинается уже в момент процедуры; однако рассасывание отека вокруг нерва и адаптация диска к его новой форме обычно становятся заметными в течение первой недели. Наши пациенты ощущают резкое уменьшение боли в ноге уже с 3–4-го дня.

Нуклеопластика не вырезает грыжу физически — она изменяет ее биомеханику. Снижая давление внутри диска примерно на 10–20%, она за счет «вакуумного эффекта» втягивает выпятившуюся грыжу внутрь, снимая ее давление с нервного корешка. Поскольку нерв освобождается, боль исчезает.

Это не инъекция лекарства. Основа процедуры — технология «коблации» (холодной плазмы). Она расщепляет белковые связи внутри диска на молекулярном уровне при низкой температуре (40–70 градусов). Благодаря этому объем ткани уменьшается без термического повреждения окружающих структур.

В первые 24 часа после процедуры важен постельный режим. В течение последующих 10 дней следует избегать подъема тяжестей, длительного сидения в одной позе и резких движений поясницей. Принципы защиты поясницы мы предоставляем нашим пациентам после процедуры в виде подробного руководства.

Она должна выполняться в клиниках нейрохирургии, специализирующихся на хирургии позвоночника и микроанатомии, в условиях полноценно оборудованной операционной.

Достаточно только местного обезболивания (местной анестезии). В некоторых случаях для комфорта пациента добавляется легкая седация (расслабляющее состояние, похожее на сон). Это безопасная альтернатива для людей, которым общий наркоз противопоказан (например, пациентам с заболеваниями сердца или легких).

Нет. Процедура выполняется всего через одно отверстие от введения иглы. Поскольку хирургический скальпель не используется, швы не требуются; место прокола закрывается небольшим пластырем и заживает, не оставляя следа.

Продолжительность вмешательства на одном уровне (диске) составляет около 15–20 минут. Вместе с подготовкой пациента и наблюдением после процедуры весь процесс завершается в течение 1–2 часов.

Определенного возрастного ограничения нет. Однако показатель успеха выше у пациентов в возрасте 18–65 лет, у которых биологически сохранено «водное содержание» диска (диски, не подвергшиеся сильному высыханию). В пожилом возрасте, если нет сопутствующего стеноза позвоночного канала, метод можно применять безопасно.

Наиболее успешные результаты достигаются на стадиях, когда наружная оболочка диска (фиброзное кольцо, annulus) не разорвана, а грыжа лишь выпячивается наружу (протрузия или пролабирование, bulging). При грыжах средней степени это самая действенная ступень лечения перед операцией.

При «разорвавшейся грыже» (секвестрированной грыже), если фрагмент полностью отделился от диска и выпал в позвоночный канал, нуклеопластика неэффективна. В этом случае рекомендуется микродискэктомия (микрохирургия). Однако если фрагмент не оторвался, процедура может быть выполнена после оценки опытного хирурга.

Восстановление начинается в течение 48–72 часов. Окончательный результат проявляется в течение 10 дней.

Да, нуклеопластика — это процедура «одного дня». После 2-часового отдыха по завершении процедуры и первой прогулки мы отпускаем наших пациентов домой в тот же день.

Поскольку нет ни разреза, ни повязки, душ можно принимать уже с 1-го дня.

Те, кто занят офисной работой, могут выйти на работу на 3-й день. Тем, чья работа связана с активной и тяжёлой физической нагрузкой, полезнее отдохнуть 1–2 недели.

Нуклеопластика устраняет механическое давление; однако программа физиотерапии, начатая через 2–3 недели после процедуры, — чтобы укрепить мышцы поясницы и предотвратить рецидив грыжи — делает достигнутый результат стойким.

Через 48 часов после процедуры возможны короткие перелёты. Перед длительными автобусными поездками комфортнее подождать 1 неделю — при условии поддержки позвоночника, — чтобы отёк нерва успел спасть.

У подавляющего большинства пациентов к концу первой недели наступает облегчение примерно на 80%. Остаточные лёгкие ноющие боли полностью исчезают в течение 1 месяца по мере того, как внутреннее давление диска приходит в равновесие.

Уровень риска сопоставим с хирургическими методами (5–8%). Однако у пациентов, которые после нуклеопластики берегут и укрепляют мышцы поясницы и контролируют вес, этот риск сводится к минимуму.

При правильном отборе пациентов (если стадия грыжи и структура диска подходят) эффективность составляет 80–85%. Для безоперационного метода это, с медицинской точки зрения, очень высокий показатель.

Да. Нуклеопластика не нарушает анатомическую целостность позвоночника и не повреждает костную ткань. Поэтому она никак не препятствует микрохирургическому вмешательству, которое может потребоваться в будущем.

Лазер выжигает диск с помощью высокой температуры (термической энергии), что может создавать риск теплового повреждения окружающей нервной ткани. Нуклеопластика же использует плазменную энергию (холодное выпаривание). Поскольку она работает при значительно более низкой температуре, риск повреждения нерва практически отсутствует.

Её главные преимущества: не требуется общий наркоз, не нужна госпитализация, нет швов и не образуется рубцовая ткань (спайки), вызывающая синдром «неудачной операции на позвоночнике».

Нет, хирургический скальпель не используется. Процедура выполняется через прокол иглой размером всего в один миллиметр.

Чистое время процедуры в среднем составляет 20 минут. Как метод интервенционного лечения боли она чрезвычайно быстра и эффективна.

Да, после процедуры и короткого клинического наблюдения пациент может самостоятельно, пешком, вернуться домой.

Это одобренная FDA технология с доказанной надёжностью, применённая тысячи раз по всему миру. Проведение под контролем визуализации даёт хирургу полный контроль на каждом этапе.

Под контролем рентгеноскопии кончик иглы продвигается в безопасном «туннеле», вдали от нерва. Кроме того, благодаря низкотемпературной технологии (холодная плазма) тепло не распространяется, что теоретически сводит вероятность повреждения нерва почти к нулю.

Небольшие суставы в задней части позвоночника, соединяющие позвонки между собой, называются «фасеточными суставами». Их постепенный износ, разрушение хрящевой структуры и утолщение окружающих связок мы называем спондилоартрозом поясничного отдела, или фасеточным синдромом. Это состояние — источник хронической боли, ограничивающей подвижность поясницы.

Наиболее характерная жалоба — утренняя скованность. Это сильная боль в задней части поясницы, усиливающаяся при наклоне назад или поворотах вправо-влево. Боль обычно локализуется в поясничной области, но может отдавать в ягодицу, а иногда и в заднюю поверхность бедра. При длительном стоянии или сидении пациент ощущает выраженную тяжесть и ноющую боль в пояснице.

Первичная причина — возраст. Однако избыточный вес, бесконтрольные занятия спортом, тяжёлый физический труд, перенесённые травмы поясницы и потеря высоты диска из-за грыжи поясничного отдела позвоночника увеличивают нагрузку на фасеточные суставы и ускоряют развитие спондилоартроза.

Без лечения артроз суставов нарастает и образуются костные выросты (остеофиты). Это может привести к стенозу позвоночного канала. Кроме того, из-за боли пациент перестаёт двигаться; это ведёт к ослаблению мышц поясницы и полной потере опоры для позвоночника — так формируется порочный круг.

Безусловно возможно, и, по сути, именно безоперационные методы являются первым выбором. Благодаря радиочастотной денервации, блокадам фасеточных суставов и физиотерапии более 90% наших пациентов возвращаются к комфортной жизни без необходимости в операции.

Да, это самый классический симптом фасеточного синдрома. То самое «ощущение ржавого механизма», возникающее при пробуждении и ослабевающее в течение 15–20 минут по мере движения, указывает на артроз суставов. Эту скованность вызывает застой суставной жидкости; при движении боль уменьшается.

Если артроз зашёл настолько далеко, что костные структуры сдавливают нервы и вызывают серьёзную потерю силы (риск паралича), либо если он сопровождается «смещением позвонков» (спондилолистезом), могут потребоваться операции хирургической стабилизации (винты/металлоконструкции). Однако при спондилоартрозе, проявляющемся только болью, операция редко бывает первым выбором.

Радиочастотное лечение иглой (денервация) отключает нервные волокна, проводящие боль, поэтому обеспечивает стойкое облегчение на срок до 2 лет, а у некоторых пациентов и дольше. У пациентов, которые за это время снижают вес и укрепляют поясницу, хорошее самочувствие сохраняется значительно дольше.

Да, связь здесь прямая. Поражённые артрозом суставы нарушают баланс нагрузки на позвоночник. Этот дисбаланс увеличивает нагрузку на межпозвоночные диски и создаёт условия для преждевременного износа диска и образования грыжи.

Упражнения — неотъемлемая часть лечения. Особенно пилатес, плавание и упражнения на растяжку, укрепляющие мышцы живота и спины: они снижают нагрузку на фасеточные суставы и повышают эффективность лечения. Однако в период обострения боли следует избегать бесконтрольных упражнений.

Да, но она отличается от боли при грыже поясничного отдела позвоночника. Мы называем её «отражённой болью». Боль, исходящая из фасеточных суставов, может распространяться на заднюю поверхность бедра вплоть до уровня колена. Боль же, доходящая до пальцев стопы, обычно указывает на то, что к спондилоартрозу присоединилась грыжа.

МРТ очень ценна для оценки хрящевых структур, мягких тканей и сдавления нервов. Однако для того, чтобы с миллиметровой точностью увидеть влияние артроза на кость и степень обызвествления, компьютерная томография (КТ) в диагностике спондилоартроза иногда оказывается более информативной.

Обе процедуры выполняются в условиях операционной под контролем рентгеноскопии («живого рентгена»). К целевым точкам суставов подходят специальными иглами. При блокаде в область вводится лекарственный препарат; при радиочастотном методе через кончик иглы подаётся тепло, блокирующее нервное окончание, передающее болевые ощущения от сустава в мозг.

У пациентов с правильно установленным диагнозом (после проведения тестовой блокады) эффективность составляет 80–90%. Это комфортная процедура, мгновенно повышающая качество жизни пациента.

Пациента укладывают на живот, зону вмешательства стерилизуют. Сустав точно визуализируется с помощью рентгеноскопии. После установки иглы подаются тестовые токи, подтверждающие, что мы находимся в правильной точке (пациент ощущает лёгкое покалывание). Затем процедура завершается безопасным тепловым воздействием.

Нет. Используемые во время процедуры иглы и подаваемый радиочастотный ток воздействуют только на тонкие чувствительные нервы, проводящие суставную боль, вдали от основных нервов, отвечающих за движения ног. Поскольку процедура выполняется под контролем рентгеноскопии, риск паралича с медицинской точки зрения не ожидается.

Процедура выполняется полностью под местной анестезией. То, что пациент во время процедуры бодрствует и реагирует на тестовые токи, обеспечивает максимальный уровень безопасности.

В день процедуры достаточно отдохнуть дома. Поскольку нет ни швов, ни разрезов, наши пациенты могут вернуться к обычной трудовой жизни уже на следующий день.

Это самый важный этап. Перед радиочастотной денервацией в сустав вводится совсем небольшое количество местного анестетика, чтобы проверить, исходит ли боль именно из этого сустава. Если боль на некоторое время полностью проходит, это подтверждает, что радиочастотное лечение будет успешным.

Нет, в организм не вводятся чужеродные вещества и не применяется вредное излучение. Тепловое воздействие создаётся только на целевом нервном окончании. Для других органов и тканей вреда нет.

Редко в месте вмешательства могут возникнуть лёгкий синяк, сохраняющийся 2–3 дня, или чувствительность в месте прокола иглой. У некоторых пациентов в первые несколько дней после процедуры может наблюдаться небольшое усиление боли («рикошетная» боль), но оно носит временный характер.

Некоторые пациенты чувствуют облегчение сразу, однако для полного проявления эффекта процедуры и завершения восстановления нерва может потребоваться от 2 до 3 недель.

Инфекция и локальное кровотечение, как и при любой интервенционной процедуре, крайне маловероятны (менее 1%). При выполнении нейрохирургом под контролем рентгеноскопии процедура не несёт серьёзных рисков.

В зависимости от количества обрабатываемых уровней процедура обычно занимает 20–40 минут.

Её должны выполнять нейрохирурги, хорошо знающие анатомию позвоночника, или специалисты по альгологии (лечению боли).

Лазер обычно используется для «выпаривания содержимого грыжи», тогда как радиочастотная денервация — для «блокирования нервов, проводящих суставную боль». Эти два метода решают разные проблемы.

Многие частные страховые компании покрывают эти процедуры в рамках условий полиса при предоставлении заключения о медицинской необходимости.

Применяется только местное обезболивание. На протяжении всей процедуры пациент находится в контакте с хирургом.

Да, через 1–2 часа после окончания процедуры вы можете самостоятельно, пешком, отправиться домой.

Достаточно избегать тяжёлых физических нагрузок в течение 24–48 часов. Строгий постельный режим не требуется.

Процедура обязательно должна выполняться в условиях операционной, при соблюдении стерильности и под контролем рентгеноскопического аппарата. Поликлинические условия для этой процедуры не подходят.

Хотя слово «прижигание» пугает пациентов, на деле процедура лишь «выключает» тонкие веточки, передающие боль. Двигательные нервы сохраняются, поэтому риска паралича нет.

Фасеточная радиочастотная денервация только устраняет суставную боль. Если же воздействие проводится внутри диска (нуклеопластика), тогда его цель — уменьшить грыжу.

Нет, она не оставляет нежелательных необратимых повреждений ни в анатомических структурах позвоночника, ни в нервной системе.

Вас не усыпляют. Поскольку места введения игл обезболиваются, невыносимой боли не возникает. Лишь когда игла достигает сустава, ощущается кратковременное давление.

Процедура длится в среднем 30 минут. После 2 часов наблюдения вы можете сразу вернуться домой.

Игла вводится над фасеточными суставами поясницы, в безопасные туннели, где проходит нерв. Швов нет; место прокола быстро закрывается самостоятельно.

Это зависит от жалоб пациента. При боли, исходящей от диска, воздействие проводится внутри диска (нуклеопластика), при боли от спондилоартроза — на нерве сустава, а при боли в ноге или руке — на нервном корешке (импульсная радиочастотная терапия, Pulsed RF).

Эти два метода служат разным целям. Для уменьшения грыжи обычно эффективнее лазер; для устранения нервной боли и боли при спондилоартрозе — радиочастотная денервация.

У пациентов с фасеточным синдромом, которым не помогла физиотерапия, радиочастотная денервация — наша самая действенная альтернатива, дающая надёжный результат, поскольку она устраняет боль в самом её источнике.

Спинальный стеноз, или, как его называют в народе, сужение позвоночного канала, — это состояние, при котором костный канал, где проходят спинной мозг и нервные корешки, сужается вследствие старения или других факторов. В результате этого сужения нервы сдавливаются и нарушается проведение импульсов к ногам. Обычно он возникает в поясничном отделе (поясничный стеноз) и представляет собой хронический процесс, серьёзно ограничивающий качество жизни пациента.

Самый типичный симптом — так называемая «нейрогенная перемежающаяся хромота»: онемение, судороги и чувство усталости в ногах, возникающие при ходьбе. Пройдя определённое расстояние, пациент вынужден остановиться и отдохнуть. Кроме того, наблюдаются боль в пояснице и ягодицах, жжение в ногах, а в запущенных случаях — нарушение контроля мочеиспускания/дефекации и стойкая потеря силы в ногах.

Самая распространённая причина — дегенерация, связанная со старением. Стеноз развивается из-за того, что межпозвоночные диски теряют воду и проседают, суставы утолщаются вследствие артроза, а связки внутри позвоночного канала (жёлтая связка, ligamentum flavum) теряют эластичность и утолщаются, сужая канал. Реже к этому состоянию могут приводить врождённая узость канала или перенесённые травмы.

К сожалению, нелеченный стеноз позвоночного канала не проходит самостоятельно; напротив, он прогрессирует. Со временем дистанция, которую пациент может пройти, может сократиться до нескольких метров. Хроническое сдавление нервов может привести к атрофии мышц ног, стойкому онемению и в итоге приковать пациента к постели.

Лечение планируется в зависимости от стадии заболевания. На начальной стадии применяются медикаменты, покой и физиотерапия. При умеренном сужении область вокруг нерва разгружают с помощью эпидуральных инъекций и блокад нервов. Однако при выраженном сужении и наличии неврологического дефицита окончательным решением является хирургическое вмешательство (декомпрессия).

Диагностика начинается с подробного сбора анамнеза и осмотра, в ходе которого уточняется, какое расстояние пациент может пройти пешком. Золотым стандартом для постановки точного диагноза является МРТ поясничного отдела: диаметр канала измеряется с точностью до миллиметра. Чтобы лучше рассмотреть костные разрастания, применяется компьютерная томография (КТ), а для проверки проводимости нервов — ЭМГ, которые также помогают в постановке диагноза.

Безоперационные методы весьма эффективны, особенно при «лёгкой и умеренной» степени сужения. Эпидуральные инъекции уменьшают воспаление в нервных корешках, снимают боль и могут заметно увеличить расстояние, которое пациент способен пройти. Однако если канал полностью перекрыт костной и связочной тканью, эти методы дают лишь временное облегчение; окончательным решением является операция.

Если расстояние, которое пациент может пройти, сократилось до менее 100–200 метров, если появилась выраженная слабость в ногах и если инъекционное лечение не даёт результата — значит, пришло время хирургического вмешательства. При принятии решения учитывается не столько картина МРТ, сколько степень ограничений в повседневной жизни пациента.

Установка винтов требуется не при каждой операции по поводу стеноза канала. Фиксация винтами применяется для сохранения стабильности позвоночника при смещении позвонков (спондилолистезе), искривлении (сколиозе) или в случаях, когда во время операции для расширения канала приходится удалять большой объём костной ткани. При стабильном позвоночнике бывает достаточно просто расширить канал (декомпрессия).

Благодаря современным микрохирургическим методикам и аппаратам нейромониторинга риски сведены к минимуму. Однако, как и при любой операции, возможны инфекция, кровотечение или, в редких случаях, разрыв твёрдой мозговой оболочки (дуры). При опытном хирурге и правильной технике эти риски успешно контролируются.

Причина этого — «нейрогенная перемежающаяся хромота». Во время ходьбы нервы в ваших ногах нуждаются в большем кровоснабжении и кислороде. Однако суженный канал не позволяет удовлетворить эту потребность: нервы сдавливаются, и в ногах возникает ощущение «блокировки». Остановка с наклоном вперёд или в положении сидя временно расширяет просвет канала и приносит облегчение.

Грыжа поясничного отдела обычно возникает внезапно — мягкая ткань диска сдавливает нерв; она может появиться в любом возрасте. Стеноз канала, напротив, — это хронический процесс, растянутый на годы, обычно встречающийся после 50 лет и вызванный утолщением костной и связочной ткани. Грыжа может вызывать боль даже в покое, тогда как боль при стенозе канала, как правило, усиливается при ходьбе.

Да, безусловно. Хроническое сдавление нервов приводит к жжению, онемению или ощущению «удара током» в ногах, ягодицах и стопах. Это признак того, что началось повреждение нерва.

Не каждому пациенту со стенозом канала требуется операция. Если жалобы не сильно ухудшают качество вашей жизни и нет неврологического дефицита, можно продолжать жить, контролируя вес, занимаясь упражнениями и периодически проходя инъекционное лечение. Операция становится спасением, «когда пройден весь путь» и жизнь стала невыносимой.

Эпидуральная инъекция — самое мощное оружие до операции. У значительной части пациентов со стенозом канала она уменьшает сдавление и отёк вокруг нерва, обеспечивая облегчение на месяцы, а иногда и годы. Даже если она не излечивает полностью, это очень успешный метод, позволяющий отсрочить операцию или повысить качество жизни.

Поскольку стеноз канала обычно прогрессирует медленно, риск внезапного паралича при нём ниже, чем при грыже поясничного отдела. Однако в запущенных случаях, когда слабость в ногах не воспринимается всерьёз, проводимость нерва может полностью прерваться, и развиваются необратимые нарушения ходьбы. Ранняя диагностика и правильное наблюдение полностью устраняют риск паралича.

Нуклеопластика — это метод, ориентированный прежде всего на лечение грыжи поясничного отдела. При стенозе канала основная проблема — не ткань диска, а утолщение костной и связочной ткани. Поэтому, если нет сопутствующей крупной грыжи, нуклеопластика не является методом первого выбора при лечении стеноза канала. В таких случаях эпидуральные инъекции дают значительно лучшие результаты.

Метод, который в современной медицине называют «закрытым», на самом деле является микрохирургической техникой. Доступ осуществляется через очень маленький разрез в поясничной области — около 2–2,5 см. С помощью операционного микроскопа высокого разрешения утолщённые связки (жёлтая связка, ligamentum flavum) и костные разрастания, сдавливающие нервы, удаляются с миллиметровой точностью. Поскольку естественные опорные структуры позвоночника не повреждаются, кровопотеря минимальна, а восстановление проходит очень быстро.

Самый распространённый и надёжный метод — «микрохирургическая декомпрессия». Кроме того, в подходящих случаях могут применяться полностью закрытые (эндоскопические) методики. Основная цель — расширить канал, по которому проходят нервы, с минимальным повреждением тканей и без нарушения стабильности (прочности) позвоночника. В отличие от классических открытых операций, при этих методах не выполняются большие разрезы мышц и не удаляются обширные участки кости.

При правильном отборе пациентов и тщательном микрохирургическом планировании успешность операций при стенозе канала превышает 90 %. Большинство наших пациентов отмечают, что избавились от беспокоивших их до операции жалоб — «невозможности ходить» и «тяжести в ногах», а расстояние, которое они могут пройти, увеличилось кардинально.

Благодаря современной микроскопической технике и аппаратам так называемого нейромониторинга, которые в реальном времени отслеживают функции нервов во время операции, риск повреждения нерва снизился до менее чем 1 %. Сочетание опыта хирурга и этих технологий делает операцию чрезвычайно безопасной.

Главное преимущество закрытого/микрохирургического метода — быстрая мобилизация пациента. Как правило, уже через 4–6 часов после операции, как только проходит действие анестезии, наши пациенты могут встать на ноги и пройтись по коридору в сопровождении медсестры и физиотерапевта. Пребывание в стационаре обычно ограничивается всего одной ночью.

Боль в ногах и судороги, возникавшие при ходьбе, обычно исчезают уже на следующий день после операции. Однако полное исчезновение онемения и покалывания, вызванных длительным сдавлением, может занять несколько недель или месяцев — в зависимости от скорости восстановления нерва. Как только давление на нерв устранено, «часы выздоровления» начинают идти.

В течение первых 4–6 недель, пока идёт процесс «сращения тканей», следует избегать резких наклонов, скручиваний и подъёма тяжестей. При этом можно приседать, сгибая колени, или двигаться так, как показал врач. После первого месяца, по мере укрепления мышц поясницы, пациент полностью возвращается к нормальной повседневной подвижности.

Пациенты, занятые офисной и преимущественно умственной работой, обычно могут приступить к работе через 10–15 дней. В более активных профессиях или требующих физической силы этот срок может увеличиться до 4–6 недель. Лёгкие пешие прогулки в раннем периоде ускоряют возвращение к работе.

Спондилолистез — это смещение одного позвонка вперёд или назад относительно нижележащего позвонка. Это состояние, называемое в медицине «спондилолистезом», нарушает выравнивание позвоночника, приводя к сужению нервных каналов и нестабильности (разболтанности) позвоночника.

Наиболее типичный симптом — сильная боль в пояснице и ягодицах, усиливающаяся при стоянии и ходьбе и ослабевающая в положении сидя. Кроме того, наблюдаются онемение, жжение и судороги в ногах, а в запущенных случаях — нарушения равновесия, которые мы называем «утиной походкой». На уровне смещения при внешнем осмотре поясницы может прощупываться характерная «ступенька».

Причины различаются в зависимости от типа: врождённая слабость костных структур (диспластический), возрастной износ суставов (дегенеративный), мелкие переломы вследствие повторяющихся нагрузок (истмический — особенно у спортсменов) или тяжёлые травмы.

Да, боль в ноге — один из самых мучительных симптомов спондилолистеза. По мере смещения канал, по которому проходят нервы, сужается, и нервные корешки оказываются под механическим давлением. Это вызывает боль, отдающую от ягодицы до пятки, жалобы, похожие на ишиас, и онемение.

Лечение планируется в зависимости от степени смещения и жалоб пациента. На ранних стадиях применяются покой, корсет, физиотерапия и обезболивающие инъекции. Однако при прогрессирующем смещении, выраженном сдавлении нервов или нестабильности наиболее эффективным решением является хирургическая фиксация позвонков (спондилодез, фузия).

Безоперационные методы могут снять боль и повысить качество жизни пациента, однако вернуть сместившуюся кость на прежнее место или зафиксировать её там без операции с медицинской точки зрения невозможно. Безоперационное лечение направлено на то, чтобы остановить прогрессирование смещения и контролировать симптомы.

Не каждый спондилолистез заканчивается параличом. Однако в случаях, когда степень смещения нарастает, сдавление нервов усиливается, а лечение при этом не проводится, могут развиться стойкая слабость в ногах, недержание мочи и серьёзные нарушения ходьбы (картина частичного паралича).

Нет, при недавно возникшем смещении низкой степени (Grade 1) операция обычно не является первым выбором. На этой стадии может быть достаточно физиотерапии и тщательного наблюдения, чтобы укрепить мышцы поясницы и обеспечить стабилизацию.

Да, поскольку спондилолистез нарушает распределение нагрузки в позвоночнике, диск на этом уровне подвергается избыточной нагрузке. Это приводит к быстрой деформации диска и образованию межпозвоночной грыжи (грыжи диска) либо к усугублению уже существующей грыжи.

Да, но подходить к выбору нужно избирательно. Следует избегать поднятия тяжестей, создающего чрезмерную нагрузку на позвоночник, жёстких контактных видов спорта и резких прогибов назад. А вот пилатес, контролируемая йога и реабилитационные упражнения под наблюдением врача приносят пользу.

Плавание — один из самых подходящих видов спорта для пациентов со спондилолистезом. Выталкивающая сила воды сводит нагрузку на позвоночник к нулю, что позволяет нервам расслабиться, а мышцам поясницы — безопасно укрепляться.

Если позвонок продолжает смещаться при движении (нестабильность), одного лишь освобождения нерва недостаточно — этот участок необходимо зафиксировать. В таком случае применение систем из винтов и стержней (инструментация), которые в народе называют «платиной», является стандартным методом лечения.

Корсет используется, особенно в периоды острой боли, чтобы поддержать поясницу и ограничить движения. Однако длительное ношение может ослабить мышцы поясницы. Корсет — это вспомогательное средство, а не основной метод лечения, способный полностью устранить смещение.

Межпозвоночная грыжа — это смещение мягкого диска, расположенного между позвонками. Спондилолистез же — это смещение самого позвонка целиком. По сравнению с грыжей смещение позвонка — более структурная проблема, которая, как правило, сильнее нарушает стабильность.

Высокому риску подвержены рабочие, переносящие тяжёлые грузы, гимнасты, тяжелоатлеты и пожилые люди с остеопорозом (разрежением костной ткани). Кроме того, он часто встречается у людей с генетически слабыми суставами позвоночника.

Статическая МРТ или рентген показывают степень смещения, но не показывают, является ли смещение «подвижным» (нестабильным). Снимки, выполняемые при наклоне вперёд и назад, крайне важны для того, чтобы определить, насколько позвонок смещается при движении, и окончательно решить вопрос об операции.

Категорически нет. Если боль пациента находится под контролем, нет неврологического дефицита и смещение не прогрессирует, безоперационное наблюдение (консервативное лечение) — самый правильный путь.

Как правило, случаи со смещением степени Grade 1 (смещение менее 25 % позвонка), клинически стабильные, могут наблюдаться без операции — с помощью физиотерапии и периодических контрольных осмотров.

Корсет не «излечивает» смещение. Он лишь помогает уменьшить боль, ограничивая механическую подвижность в этой области, и обеспечивает пациенту комфорт в процессе восстановления.

Эти методы обеспечивают успех в 70–80 % случаев в купировании болей в ноге и пояснице, вызванных сдавлением нервного корешка. Для пациентов, которые не хотят оперироваться или имеют высокий хирургический риск, это очень ценная альтернатива.

Операция обычно проводится под общей анестезией. Сначала сдавленные нервы освобождаются с помощью микрохирургии (декомпрессия). Затем для выравнивания и фиксации сместившихся позвонков устанавливаются титановые винты и стержни. Между позвонками помещаются костные трансплантаты, чтобы они срослись друг с другом (спондилодез, фузия).

Если фиксация винтами и сращение (фузия) прошли успешно, повторное смещение на том же уровне с медицинской точки зрения не ожидается. Операция полностью «замораживает» этот уровень.

Нет. Материалы, используемые в операциях, — это биосовместимые титановые сплавы. Вероятность «отторжения» этих материалов организмом или аллергии на них практически равна нулю. Реакции «отторжения», как при пересадке органов, не возникает.

Нет. Современные титановые винты «совместимы с МРТ». После операции вы можете безопасно проходить МРТ любой части тела; лишь в зоне винтов на изображении может появиться небольшая засветка (артефакт).

Как правило, это сплавы титана, алюминия и ванадия, применяемые в том числе в космической и авиационной промышленности, — очень прочные, лёгкие и полностью совместимые с организмом.

Это самое большое заблуждение. Основная часть общей подвижности позвоночника обеспечивается тазобедренными суставами и остальными уровнями позвонков. Фиксация одного-двух уровней не ограничивает ходьбу, наклоны или повседневную активность пациента. Напротив, поскольку боль уходит, наши пациенты двигаются более гибко и свободно.

Если костное сращение (фузия) проходит нормально, нагрузка с винтов снимается. Однако при избыточном весе, неконтролируемых движениях или задержке сращения из-за курения в редких случаях возможно ослабление или поломка винта. Обычно это связано с несоблюдением пациентом рекомендаций.

Нет, у этих винтов нет срока годности. После того как достигнуто костное сращение, они могут оставаться в организме пожизненно, и удалять их не требуется, если они не создают никаких проблем.

Фиксация одного уровня может несколько увеличить нагрузку на соседние уровни. Это называется «болезнью смежного сегмента». Однако при правильной хирургической технике и регулярных упражнениях после операции этот риск можно свести к минимуму.

Нет. Современные титановые конструкции, как правило, не срабатывают даже на чувствительных рамках безопасности. В очень редких случаях, если сигнал всё же прозвучит, карточки или справки об операции, полученной у вашего врача, будет достаточно, чтобы объяснить ситуацию.

Как правило, к ней можно постепенно вернуться через 4–6 недель после операции, когда завершится заживление тканей и врач даст разрешение.

Нет, винты в пояснице не являются препятствием ни для наступления беременности, ни для родов. Однако для здоровья матери предпочтительнее, чтобы костное сращение завершилось до беременности (обычно через 1 год после операции).

Как правило, для поддержки стабилизации кости и винтов ношение корсета рекомендуется в течение первых 4–6 недель. Затем, чтобы укрепить мышцы, от корсета постепенно отказываются.

Костное сращение — это биологический процесс, для полного завершения которого требуется от 6 месяцев до 1 года. Оно отслеживается на периодически выполняемых рентгеновских снимках и КТ по образованию новых костных мостиков между позвонками.

Синдром грушевидной мышцы возникает, когда грушевидная мышца, расположенная в глубине ягодицы, сдавливает седалищный нерв, проходящий непосредственно под ней (а иногда сквозь неё). Хотя грыжи поясничного отдела нет, из-за сдавления седалищного нерва возникает похожая боль, отдающая в ногу. Поэтому в медицине это состояние называют «ложным ишиасом».

Оно возникает при перерастяжении, укорочении или спазме мышцы. Основные причины — длительное сидение на жёсткой поверхности, ношение бумажника в заднем кармане, внезапные травмы тазобедренной области или чрезмерные беговые тренировки. Симптомы — глубокая боль в самом центре ягодицы, ноющая боль, усиливающаяся при сидении, и онемение, распространяющееся по задней поверхности ноги до колена.

Да, седалищный нерв — самый длинный и толстый нерв в теле человека. Он начинается в ягодице и тянется до пятки. При сдавлении грушевидной мышцей боль начинается в ягодице и в виде «тянущего» ощущения или «прострела током» отдаёт в заднюю поверхность бедра, подколенную область, а иногда доходит до голеностопного сустава.

Без лечения хроническое давление на нерв может привести к слабости мышц ноги и стойкому онемению. Кроме того, поскольку из-за боли пациент меняет манеру ходьбы, со временем могут развиться механические нарушения, создающие почву для грыжи поясничного отдела, и проблемы с тазобедренным суставом.

Лечение строится по ступенчатому принципу. Сначала назначаются миорелаксанты и противовоспалительные препараты вместе со специальными упражнениями на растяжку. В случаях, когда они не дают результата, подключаются интервенционные методы (сухое иглоукалывание, инъекции или радиочастотная терапия). Хирургия при синдроме грушевидной мышцы — крайне редко применяемый, самый последний вариант.

Самое важное отличие — источник боли. При грыже поясничного отдела боль начинается в позвоночнике и усиливается при движениях поясницы. При синдроме грушевидной мышцы в пояснице обычно проблем нет; боль провоцируется надавливанием на мышцу в ягодице или поворотом ноги внутрь. Для дифференциальной диагностики необходимы клинический осмотр, а иногда и МРТ тазобедренной области.

Безусловно, вызывает. Когда сдавливаются чувствительные волокна седалищного нерва, в ноге возникают «покалывание» и «онемение», а при сдавлении двигательных волокон появляется ощущение «натяжения» и «стягивания» в мышце. Эти симптомы практически идентичны проявлениям грыжи поясничного отдела позвоночника.

Они очень эффективны. Инъекции местного анестетика, кортизона или ботокса, выполняемые в грушевидную мышцу под контролем ультразвука или рентгеноскопии, мгновенно снимают мышечный спазм и освобождают нерв. У многих пациентов одной инъекции достаточно, чтобы полностью избавиться от хронической боли.

Да, особенно в резистентных случаях болевые сигналы седалищного нерва можно модулировать методом «импульсной радиочастотной терапии» (Pulsed Radiofrequency). Кроме того, мы используем эту современную технологию и для стимуляции и расслабления мышцы.

Мануальная терапия весьма полезна для растяжения мышцы и устранения триггерных точек. Глубокий тканевый массаж и техники мобилизации, выполняемые опытными руками, могут ослабить давление и обеспечить стойкое облегчение.

Пациентам не следует долго сидеть на жестких поверхностях, носить кошелек в заднем кармане и избегать напряженного бега в гору. Упражнения на растяжку грушевидной мышцы («Piriformis Stretching»), при которых нога перекрещивается и подтягивается к груди, — лучшее лекарство от этого заболевания.

Онемение и тянущие ощущения, спускающиеся по задней поверхности ноги, указывают на то, что седалищный нерв где-то сдавлен. Однако чтобы понять, где именно находится это сдавление — в пояснице (грыжа) или в ягодице (грушевидная мышца), — необходимо, чтобы опытный врач провел функциональные тесты.

Боль начинается в нижней части поясницы или в самом центре ягодицы. Она может ощущаться по линии, идущей от ягодичной складки вниз — по задней поверхности бедра, подколенной ямке, а оттуда по наружной стороне голени вплоть до голеностопного сустава.

Ишиас (седалищный нерв) — это не болезнь, а название нерва. Фраза «у меня седалищная боль» означает, что этот нерв где-то ущемлен. Грыжа поясничного отдела сдавливает этот нерв «в месте его начала» (в позвоночнике), тогда как синдром грушевидной мышцы сдавливает нерв «по ходу его пути» (в ягодице).

Ночью, когда тело переходит в состояние покоя, кровоток замедляется, и воспаление ощущается более отчетливо. Кроме того, неправильные позы во время сна могут вызвать напряжение мышц и усиление давления на нерв, из-за чего пациент просыпается от боли.

В острый период полезны кратковременный покой и противоотечные препараты. В долгосрочной перспективе лучшим решением являются упражнения на растяжение нерва, тепловые процедуры (для снятия мышечного спазма), а при наличии таких причин, как грыжа или смещение позвонков, — интервенционные методы лечения, направленные на их устранение.

Легкие случаи могут пройти самостоятельно при правильных упражнениях и изменении образа жизни. Однако если есть риск повреждения нерва или боль стала хронической, применяются безоперационные интервенционные методы. Операция при ущемлении седалищного нерва требуется только при структурных состояниях, таких как резистентная межпозвоночная грыжа или выраженный стеноз позвоночного канала.

Медикаментозная терапия, физиотерапия, инъекции в грушевидную мышцу, эпидуральные инъекции, радиочастотная терапия и, в очень редких случаях, хирургические операции по высвобождению нерва — основные составляющие лечения ущемления седалищного нерва.

Наиболее компетентная специальность в области анатомической и хирургической диагностики ущемлений нервов — нейрохирургия. Именно нейрохирург наиболее точно определит, исходит ли боль из поясницы или из толщи мышцы.

Диагностика грыжи шейного отдела — это процесс, в котором клинический опыт хирурга сочетается с возможностями современных технологий. Первый и самый важный шаг — выслушать жалобы пациента и провести детальный неврологический осмотр. При этом осмотре тщательно оцениваются мышечная сила, рефлексы и нарушения чувствительности. Затем с помощью «золотого стандарта» — МРТ шейного отдела высокого разрешения (магнитно-резонансной томографии) — уточняются расположение и размер грыжи, а также степень ее давления на нерв. Компьютерная томография (КТ) для оценки костных структур или ЭМГ для измерения скорости проведения по нервам также дополняют диагностический процесс.

Вопреки распространенному мнению, не всякая боль в шее является грыжей шейного отдела. Примерно 90% болей в шее возникают из-за перенапряжения мышц, повреждений соединительной ткани, спондилоартроза фасеточных суставов или механических перегрузок. Грыжа шейного отдела — более специфическое среди этих причин боли состояние, для которого характерно сдавление нерва. Поэтому лечение без точного диагноза может привести к потере времени.

Хотя грыжа шейного отдела напрямую не относится к категории «наследственных» заболеваний, семейная предрасположенность является важным фактором. Если у матери или отца человека грыжа шейного отдела возникла в молодом возрасте, вполне вероятно, что коллагеновая ткань его дисков ослаблена. В сочетании с внешними факторами (сидячая офисная работа и т. п.) это повышает риск образования грыжи.

Да, это самый типичный и настораживающий признак грыжи шейного отдела. Когда грыжа диска в шее давит на нервные корешки, идущие к руке, боль ощущается в шее, спине, руке или пальцах кисти. Если к этой боли присоединяются онемение и покалывание, это признак того, что нервный корешок находится под серьезным давлением.

Разорвавшаяся грыжа, называемая в медицинской литературе «экструзией диска», — это разрыв защитного твердого наружного слоя диска (фиброзного кольца) и просачивание мягкой желеобразной ткани внутри него (пульпозного ядра) в сторону позвоночного канала. Поскольку этот вышедший фрагмент напрямую сдавливает нервы, он обычно вызывает внезапно начинающиеся, сильные и невыносимые боли.

Самые распространенные симптомы: острая боль, начинающаяся в шее и распространяющаяся в руку, а также онемение/покалывание в руке и пальцах. В более серьезных случаях наблюдаются симптомы, требующие срочного вмешательства, такие как слабость мышц руки.

Грыжа шейного отдела обычно возникает вследствие сочетания нескольких факторов. Потеря дисками воды с возрастом (дегенерация), длительное сидение без движения, курение (нарушающее питание диска) и резкие неловкие движения — основные причины образования грыжи.

Да, характерным признаком грыжи шейного отдела является боль в руке. Причина в том, что сдавление нерва в шее отражает боль в область руки, где распределяются волокна этого нерва.

Безусловно, вызывает. Когда давление грыжи на нерв сохраняется, нервные волокна перестают полноценно проводить импульсы. Вначале это проявляется покалыванием и жжением, а по мере усиления давления может перейти в чувство «одеревенения» и полную потерю чувствительности в руках.

Нет, примерно 90–95% пациентов с грыжей шейного отдела могут выздороветь безоперационными методами. В современной медицине операция выполняется только у «отобранных» пациентов — при риске паралича или если боль не проходит несмотря на 6 недель другого лечения.

Хотя выражение «разорвавшаяся грыжа» пугает пациентов, не каждая разорвавшаяся грыжа означает экстренную операцию. Если у пациента не развилась серьезная потеря силы (паралич), этот процесс можно вести и без хирургии — с помощью инъекционных методов, подавляющих отек, создаваемый грыжей вокруг нерва (эпидуральные инъекции стероидов), или покоя.

Озонотерапия — эффективный вспомогательный метод, особенно при грыжах начальной и средней степени. Озоновый газ, вводимый внутрь диска, помогает уменьшить объем грыжевой ткани и облегчает состояние нерва, уменьшая воспаление в этой области. Эта процедура называется нуклеопластикой; ее также можно выполнять с помощью лазера и радиочастотной энергии.

Лазерное лечение — это процедура, при которой через иглу входят в центр диска и подают лазерную энергию, снижая внутреннее давление диска. Этот метод не требует хирургического разреза. Однако лазер подходит не для всех типов грыж; обычно его предпочитают в случаях, когда грыжа еще не разорвалась (contained) и наружная стенка диска цела.

Они объединены под названием «интервенционное лечение боли». Наиболее распространенные из них: эпидуральные инъекции, выполняемые непосредственно к нервному корешку в область вокруг оболочки спинного мозга, нуклеопластика и радиочастотная терапия. Эти инъекции быстро снимают отек и воспаление в зоне грыжи, повышая комфорт пациента, и могут устранить необходимость в операции.

Грыжи, которые не лечатся и при которых сдавление нерва продолжается, могут привести к необратимой атрофии мышц руки, свисанию стопы и хроническим нейропатическим болям. В худшем случае проведение по нерву может полностью прекратиться, что приведет к необратимым параличам.

Основная специальность, занимающаяся диагностикой, наблюдением, а также как хирургическим, так и интервенционным (инъекционным) лечением межпозвоночной грыжи, — это нейрохирургия (хирургия головного и спинного мозга и нервов).

Безусловно, да. Благодаря выталкивающей силе воды плавание сводит нагрузку на позвоночник к нулю. Особенно плавание на груди безопаснейшим образом укрепляет мышцы шеи, внося большой вклад в заживление грыжи и профилактику рецидивов.

Свисание стопы (внезапная потеря силы), нарушение функции кисти и руки, а также сильные боли, не стихающие несмотря на все виды лечения и не дающие пациенту спать, требуют экстренного хирургического вмешательства.

При легких грыжах — медикаменты и физиотерапию; при резистентных болях, не проходящих на фоне этих методов, — интервенционные инъекции или нуклеопластику; а при неврологическом дефиците (риске паралича) или тяжелых разорвавшихся грыжах, не отвечающих на лечение, следует предпочесть микрохирургию.

При недавно возникших грыжах шейного отдела начальной и средней степени, не вызвавших повреждения нерва, медикаменты и покой обычно обеспечивают достаточное выздоровление в течение 2–4 недель.

Физиотерапия укрепляет мышцы шеи и тем самым уменьшает нагрузку на диск. При малых и средних грыжах она может обеспечить стойкое выздоровление. Однако при больших грыжах, серьезно сдавливающих нерв, даже сняв боль, она может не устранить грыжу полностью; поэтому ее следует дополнять интервенционными методами.

Решение об операции принимается при наличии одного из трех основных критериев: 1. Прогрессирующая потеря силы в руке. 2. Сильная боль, не проходящая несмотря на как минимум 6 недель другого лечения. 3. Потеря качества жизни, делающая повседневную жизнь невозможной.

Грыжа рецидивирует из-за слабости ткани диска и чрезмерной нагрузки на него. Чтобы избежать рецидива, нужно отказаться от «образа жизни, порождающего грыжу»: сбросить вес, укрепить мышцы поясницы или шеи и отказаться от привычки поднимать тяжести.

Следует регулярно выполнять упражнения для шеи и рук, бросить курить (курение нарушает питание диска) и не сидеть долго в одной и той же позе.

Подобные ненаучные методы могут привести к разрыву нервного корешка, к тому, что еще не разорвавшаяся грыжа выпадет в позвоночный канал и вызовет паралич, или к стойкой инвалидности. Здоровье позвоночника следует доверять только врачам, специализирующимся в этой области.

Микродискэктомия — это минимально инвазивный хирургический метод, выполняемый с помощью микроскопа высокого разрешения. Доступ осуществляется через небольшой кожный разрез около 3 см на правой передней поверхности шеи; мышцы и важные сосуды отводятся в сторону. Благодаря 20–40-кратному увеличению микроскопа грыжа диска удаляется полностью, а между двумя позвонками устанавливается «кейдж» (cage). При этом методе окружающие ткани и костные структуры сохраняются в максимальной степени.

Поскольку микрохирургический метод предполагает минимальное вмешательство в мышечную и костную ткань, большинству пациентов достаточно носить шейный воротник в течение 3 недель.

Да, это нормально. В нервном корешке, долгое время находившемся под давлением, может сохраняться некоторый отек и болевое ощущение, которое мы называем «памятью нерва». По мере заживления нерва эти боли уменьшаются и исчезают в течение нескольких недель.

Потеря силы в руке, нарушение функции кисти и руки, а также сильные боли, не проходящие несмотря на как минимум 6 недель консервативного лечения (медикаменты, покой, физиотерапия), являются показаниями к операции.

Если давление на нерв сохраняется, могут развиться необратимые параличи, хронические непрекращающиеся боли, атрофия мышц конечности и серьезная потеря качества жизни.

Как и при любом хирургическом вмешательстве, существуют риски инфекции, кровотечения, истечения спинномозговой жидкости и, в очень небольшом проценте случаев, повреждения нерва. Однако при микрохирургии эти риски минимальны.

В первый день пациент начинает ходить, к 10-му дню заживает область швов, к 15-му дню происходит возвращение к социальной жизни. Полное заживление тканей занимает около 6 недель.

Поскольку при операции по поводу грыжи шейного отдела диск удаляется полностью, рецидива в том же месте не возникает.

При правильном диагнозе и в умелых руках процент успеха микрохирургических или эндоскопических операций превышает 95%.

Обычно короткие перелеты разрешаются через 1 неделю после операции, а поездки на автобусе — через 2 недели при условии перерыва каждые 2 часа.

В первые 4–6 недель после операции рекомендуется совершать намаз сидя на стуле. После полного сращения тканей намаз можно совершать обычным образом, не перегружая позвоночник.

Безоперационное лечение грыжи шейного отдела — это современные подходы, направленные на устранение давления и боли, вызванных грыжей, без хирургического разреза. К этим методам относятся: сочетание медикаментов и покоя, физиотерапевтические процедуры, эпидуральные инъекции стероидов, блокады нервов, озонотерапия и процедуры нуклеопластики, при которых грыжа уменьшается с помощью радиочастотной энергии.

Эти процедуры, как правило, выполняются в рамках «интервенционного лечения боли». Они проводятся в условиях операционной, но без какого-либо хирургического разреза — доступ к зоне грыжи осуществляется только специальными иглами. Во время процедур используются аппараты «живого» рентгена — рентгеноскопия (флюороскопия). Благодаря этому лекарство или радиочастотная энергия доставляются точно в место расположения грыжи, что обеспечивает максимальный эффект.

Согласно принципу медицины «нет болезни — есть больной», наиболее эффективный метод зависит от типа грыжи и клинического состояния пациента. Если основная жалоба — сильная нервная боль, отдающая в руку, очень эффективна «эпидуральная инъекция стероидов». Если цель — уменьшить объем грыжи и добиться ее втяжения, на первый план выходят «нуклеопластика или лазер». Наилучший результат достигается правильным методом, подобранным индивидуально для пациента.

Да, при применении правильной техники у правильно подобранного пациента результаты стойкие. Эти методы устраняют отек в зоне грыжи и запускают процесс ее уменьшения. Однако стойкость результата лечения зависит и от образа жизни пациента после процедуры.

Научные данные и наш клинический опыт показывают, что у пациентов с правильно поставленным диагнозом, еще не достигших хирургического порога, процент успеха этих методов составляет от 80% до 85%. Это очень высокий и удовлетворительный уровень, позволяющий пациенту вернуть здоровье, не ложась на операционный стол.

По сравнению с хирургическими операциями риски крайне низки. Отсутствие необходимости в общем наркозе, швах и разрезах сводит к минимуму риски таких осложнений, как инфекция и кровотечение. При выполнении опытными руками в стерильных условиях это весьма безопасные процедуры.

Главное преимущество этих методов лечения — быстрое восстановление. Наши пациенты могут самостоятельно уйти домой уже через несколько часов после процедуры. Работающие за столом обычно возвращаются к работе в течение 1–2 дней, а занятые физическим трудом — в течение 1 недели.

Безусловно, да. Более того, для сохранения успеха лечения спорт является необходимостью. Мы особенно рекомендуем начинать с легких по интенсивности занятий через неделю после процедуры, а после первого месяца переходить к плаванию, пилатесу и упражнениям для укрепления мышц шеи.

При инъекционных методах лечения (эпидуральная инъекция/блокада) уменьшение боли обычно начинается в первые 5 дней. Полный эффект проявляется в течение 10 дней.

Да, с современными технологиями это возможно. Эпидуральная инъекция позволяет «сморщить» грыжу и добиться ее регресса. Кроме того, такие методы, как нуклеопластика, снижающие давление внутри диска, могут за счет вакуумного эффекта запустить втяжение грыжевого фрагмента обратно к основному диску (регресс). Помимо этого, защитная система организма со временем может рассосать и уменьшить грыжевой фрагмент, отек которого уменьшился.

Для нас приоритетом всегда являются клиническая картина и жалобы пациента. Иногда грыжа, выглядящая на МРТ очень большой, может пройти безоперационным методом, а иногда совсем маленькая грыжа причиняет пациенту невыносимые страдания. Поэтому мы планируем лечение не по «снимку», а по «пациенту».

Любая грыжа может рецидивировать, если не заботиться о здоровье позвоночника. Однако после безоперационного лечения в области грыжи образуется меньше «спаек» (фиброза), поэтому, если рецидив всё же произойдёт, процесс лечения проходит значительно легче, чем при рецидивах после операции.

Самая характерная жалоба — утренняя скованность. Это сильная боль в задней части шеи, усиливающаяся при наклоне назад или при поворотах вправо-влево. Боль обычно локализуется в области шеи, но может отдавать в плечо и руки. При длительном стоянии или сидении пациент ощущает выраженную тяжесть и ноющую боль в шее.

Основная причина — возраст. Однако бесконтрольные занятия спортом, тяжёлый физический труд, перенесённые травмы шеи и снижение высоты диска из-за грыжи шейного отдела увеличивают нагрузку на фасеточные суставы и тем самым ускоряют развитие спондилоартроза.

Без лечения дегенеративные изменения в суставах нарастают и образуются костные разрастания (остеофиты). Это может привести к стенозу позвоночного канала. Кроме того, из-за боли пациент перестаёт двигаться; это ведёт к ослаблению мышц шеи и полной потере опоры позвоночника — возникает порочный круг.

Безусловно возможно, и на самом деле безоперационные методы являются первым выбором. Благодаря радиочастотной денервации, блокадам фасеточных суставов и физиотерапии более 90 % наших пациентов возвращаются к комфортной жизни без необходимости операции.

Да, это самый классический симптом фасеточного синдрома. То ощущение «заржавевших суставов», которое возникает при пробуждении утром и проходит за 15–20 минут по мере движения, указывает на артроз суставов. Эту скованность вызывает застой суставной жидкости; при движении боль уменьшается.

Если артроз зашёл настолько далеко, что костные структуры сдавливают нервы и вызывают серьёзную потерю силы (риск паралича), может потребоваться операция хирургической стабилизации (установка винтов/металлоконструкций). Однако при спондилоартрозе, проявляющемся только болью, операция редко является первым выбором.

Поскольку радиочастотное лечение иглой (денервация) отключает нервные волокна, проводящие боль, оно обеспечивает стойкое облегчение сроком до 3 лет, а у некоторых пациентов и дольше. У пациентов, которые за это время снижают вес и укрепляют мышцы шеи, хорошее самочувствие сохраняется значительно дольше.

Да, связь прямая. Поражённые артрозом суставы нарушают распределение нагрузки на позвоночник. Этот дисбаланс приводит к тому, что на межпозвоночные диски приходится большая нагрузка, диск преждевременно изнашивается и создаются условия для образования грыжи.

Упражнения — неотъемлемая часть лечения. Особенно пилатес, плавание и упражнения на растяжку, укрепляющие мышцы шеи и рук, снижают нагрузку на фасеточные суставы и повышают эффективность лечения. Однако в период боли следует избегать бесконтрольных упражнений.

Да, но эта боль отличается от боли при грыже шейного отдела. Мы называем её «отражённой болью». Боль, исходящая из фасеточных суставов, может распространяться до уровня шеи и плеча. Боль же, доходящая до пальцев кисти, обычно указывает на то, что к спондилоартрозу присоединилась грыжа.

Для оценки хрящевых структур, мягких тканей и сдавления нервов очень ценна МРТ. Однако для того, чтобы с миллиметровой точностью увидеть влияние артроза на кость и его выраженность, компьютерная томография (КТ) иногда превосходит МРТ в диагностике спондилоартроза.

Небольшие суставы в задней части позвоночника, соединяющие позвонки между собой, называются «фасеточными суставами». Постепенное изнашивание этих суставов, разрушение хрящевой ткани и утолщение окружающих связок мы называем спондилоартрозом шейного отдела, или фасеточным синдромом. Это состояние является источником хронической боли, ограничивающей подвижность шеи.

Эпидуральная инъекция стероидов — это метод интервенционного лечения, выполняемый для устранения отёка, воспаления и боли вокруг нервных корешков, сдавленных грыжей шейного отдела или стенозом позвоночного канала. Комбинация препаратов вводится в область, называемую «эпидуральным пространством», — между оболочкой спинного мозга (твёрдой мозговой оболочкой) и стенкой позвоночного канала, — с целью освободить нерв без операции.

Процедура выполняется в условиях операционной, в стерильной обстановке, пациент лежит на животе. Под контролем современной визуализирующей аппаратуры (рентгеноскопии) специальными тонкими иглами достигается целевая область грыжи. После подтверждения правильного положения иглы контрастным веществом смесь препаратов вводится в нужную зону. Процедура полностью исключает швы и разрезы.

Эпидуральная инъекция стероидов — это не хирургическая операция, требующая госпитализации. После процедуры и примерно двухчасового наблюдения наши пациенты выписываются в тот же день и уходят домой на своих ногах. В этом отношении это один из наиболее комфортных для пациента методов лечения.

При выполнении опытным нейрохирургом в стерильных условиях риски практически отсутствуют. В редких случаях могут наблюдаться временная боль в месте инъекции, лёгкое головокружение или кратковременные колебания артериального давления, связанные с применяемыми препаратами. Риск инфекции или кровотечения при соблюдении профессиональных стандартов составляет менее 1 %.

Некоторые пациенты могут почувствовать облегчение сразу — благодаря местному анестетику в составе препарата. Однако основное лечебное, противоотёчное действие обычно начинается в течение 24–72 часов. Максимальное улучшение и полное подавление боли достигаются в течение 10 дней.

Этот метод не столько «растворяет» грыжу, сколько способствует её сокращению и устраняет создаваемое ею давление на нерв, химическое воспаление и отёк. Когда давление на нерв снято, боль стихает. Ткань грыжи, освободившаяся от отёка и уменьшившаяся в размерах, со временем легче поглощается защитными механизмами организма (регрессия).

Состав инъекции обычно включает два основных компонента: используется комбинация препаратов, состоящая из низкодозированного местного анестетика для немедленного снятия боли, а также гиалуронидазы, гипертонического раствора NaCl и стероида. Поскольку эта смесь вводится непосредственно в проблемную зону, её системные побочные эффекты весьма незначительны.

В день процедуры следует отдыхать дома. В первые 24 часа необходимо избегать тяжёлых физических нагрузок и не совершать движений, нагружающих шею, таких как наклоны вперёд или подъём тяжестей. Со второго дня можно возвращаться к обычной повседневной активности; однако для полного восстановления следует соблюдать рекомендации врача.

Эта процедура должна выполняться в условиях операционной специалистами по нейрохирургии, в совершенстве владеющими анатомией позвоночника и хирургией нервных корешков.

По технике выполнения различают два вида: «интерламинарную» и «трансфораминальную» инъекции. Наиболее подходящую технику выбирает хирург на основании данных МРТ пациента.

В большинстве случаев одного сеанса достаточно, чтобы снять боль пациента и добиться регресса грыжи. Однако в некоторых особых ситуациях может проводиться до 3 сеансов.

Да, главный успех этого метода — спасение от операции пациентов, находящихся на её грани. Около 90 % пациентов с сильной болью, но без риска паралича, благодаря эпидуральной инъекции стероидов восстанавливают здоровье, так и не оказавшись на операционном столе.

При правильном отборе пациентов метод даёт «окончательное и стойкое» решение. Если после процедуры пациент следит за своим весом и укрепляет мышцы шеи, риск рецидива грыжи сводится к минимуму.

Хотя в обществе существует такой страх, при процедурах, выполняемых под контролем визуализирующего аппарата (рентгеноскопии), вероятность повреждения иглой нерва или спинного мозга значительно ниже, чем при хирургической операции. В опытных руках этот риск практически равен нулю.

Во время процедуры игла вводится на уровнях значительно ниже места окончания спинного мозга и (пока остаётся в пределах эпидурального пространства) даже не касается оболочки спинного мозга. Поэтому повреждение спинного мозга с медицинской точки зрения не является ожидаемым событием.

Да, безусловно можно. Более того, поскольку при разорвавшихся (экструзионных) грыжах воспаление вокруг нерва значительно интенсивнее, эта инъекция может давать поразительные результаты. Если нет признаков паралича, одним из первых вариантов лечения при разорвавшихся грыжах является эпидуральная инъекция стероидов.

Перед процедурой место введения иглы полностью обезболивается местной анестезией. Пациент может почувствовать лишь лёгкое давление; серьёзной боли не возникает. При необходимости для комфорта пациента может применяться лёгкая седация (состояние расслабляющей дремоты).

При «слепых» инъекциях, выполняемых без рентгеноскопии, высок риск попадания препарата не в то место. Визуализирующий аппарат позволяет игле с миллиметровой точностью достичь именно той точки, где грыжа сдавливает нерв, гарантируя тем самым успех и безопасность лечения.

Наиболее частые, но временные побочные эффекты — это чувствительность в месте процедуры, лёгкое онемение руки и кратковременная головная боль. Обычно эти явления проходят самостоятельно в течение 24 часов.

Нет, госпитализация не требуется. Поскольку это метод интервенционного лечения боли, наши пациенты после 1–2 часов наблюдения в комнате отдыха выписываются домой в тот же день, уходя на своих ногах в сопровождении близких.

Очень редко при поступлении объёма препарата в узкое пространство, куда выполняется инъекция, может ощущаться временное повышение давления на нерв. Хотя это может вызвать лёгкое усиление боли в первые 24 часа, как только препараты начинают действовать, это ощущение сменяется заметным облегчением.

Спинальный стеноз, или, как его называют в народе, сужение позвоночного канала, — это сужение костного канала, через который проходят спинной мозг и нервные корешки, вследствие старения или других факторов. В результате этого сужения нервы сдавливаются; это хронический процесс, вызывающий боль и онемение в руках и серьёзно ограничивающий качество жизни пациента.

Кроме того, наблюдаются боль в шее и руках, жжение в руках и стойкая потеря силы в руках.

Самая распространённая причина — возрастная дегенерация. Стеноз возникает, когда межпозвоночные диски теряют воду и проседают, суставы поражаются артрозом и утолщаются, а связки внутри позвоночника (жёлтая связка, ligamentum flavum) теряют эластичность и, утолщаясь, сужают канал. В редких случаях к этому состоянию могут приводить врождённая узость канала или перенесённые травмы.

К сожалению, нелеченый стеноз позвоночного канала не проходит сам по себе; напротив, он прогрессирует. Хроническое сдавление нервов может привести к атрофии мышц рук и стойкому онемению.

Лечение планируется в зависимости от стадии заболевания. На начальной стадии применяются медикаменты, покой и физиотерапия. При умеренном стенозе область вокруг нерва разгружают с помощью эпидуральных инъекций стероидов и блокад нервов. Однако при выраженном стенозе и наличии неврологического дефицита окончательным решением является хирургическое вмешательство (декомпрессия).

Диагностика начинается с подробного сбора анамнеза и осмотра пациента. Для точного диагноза золотым стандартом является МРТ шейного отдела; диаметр канала измеряется с точностью до миллиметра. Диагностике также помогают компьютерная томография (КТ) — чтобы более чётко увидеть костные разрастания, и ЭМГ — чтобы проверить проводимость нервов.

Безоперационные методы весьма эффективны, особенно при «лёгком и умеренном» стенозе. Эпидуральная инъекция стероидов уменьшает воспаление в нервных корешках и снимает боль пациента. Однако если канал полностью перекрыт костной и связочной тканью, эти методы дают лишь временное облегчение; окончательное решение — операция.

Если в руках началась заметная потеря силы, а проведённое инъекционное лечение не даёт результата, значит, пришло время хирургического вмешательства. При принятии решения учитывается не столько картина МРТ, сколько степень ограничений в повседневной жизни пациента.

Установка винтов требуется не при каждой операции по поводу стеноза позвоночного канала. При стабильном позвоночнике может быть достаточно только расширения канала (декомпрессии).

Благодаря современным микрохирургическим методикам и аппаратам нейромониторинга риски сведены к минимуму. Однако, как и при любой операции, возможны инфекция, кровотечение или, в редких случаях, разрыв твёрдой мозговой оболочки (оболочки спинного мозга). При опытном хирурге и правильной технике эти риски успешно контролируются.

Грыжа шейного отдела обычно начинается внезапно и представляет собой сдавление нерва мягкой тканью диска; она может возникнуть в любом возрасте. Стеноз позвоночного канала же — это хронический процесс, растянутый на годы, обычно встречающийся после 50 лет и вызванный утолщением костной и связочной ткани.

Да, безусловно вызывает. Хроническое сдавление нервов приводит к таким ощущениям в руках и кистях, как онемение («ватность») или «удар электрическим током». Это признак того, что началось повреждение нерва.

Не каждому пациенту со стенозом позвоночного канала необходима операция. Если жалобы не сильно нарушают качество вашей жизни и нет неврологического дефицита, можно продолжать жить, контролируя вес, занимаясь упражнениями и периодически проходя инъекционное лечение. Операция — это спасение, «когда пройден весь путь» и жизнь становится невыносимой.

Эпидуральная инъекция стероидов — самое мощное оружие до операции. У значительной части пациентов со стенозом позвоночного канала она уменьшает давление и отёк вокруг нерва и может обеспечить облегчение на месяцы, а иногда и на годы. Даже если она не излечивает полностью, это очень успешный метод, позволяющий отсрочить операцию или повысить качество жизни.

Поскольку стеноз позвоночного канала обычно прогрессирует медленно, риск внезапного паралича ниже, чем при грыже шейного отдела. Однако в запущенных случаях, когда потерю силы в руках не воспринимают всерьёз, проводимость нерва может полностью прерваться и могут развиться необратимые нарушения ходьбы. Ранняя диагностика и правильное наблюдение полностью устраняют риск паралича.

Нуклеопластика — это лечение, ориентированное прежде всего на «грыжу шейного отдела». При стенозе позвоночного канала основная проблема — не ткань диска, а утолщение костной и связочной ткани. Поэтому, если нет крупной сопутствующей грыжи, нуклеопластика не является первым выбором в лечении стеноза. В этих случаях эпидуральная инъекция стероидов даёт значительно более высокий результат.

Наиболее распространённым методом, по-прежнему применяемым при операциях по поводу стеноза позвоночного канала, является задняя шейная ламинэктомия. Пациентам, у которых есть проблема смещения позвонков или у которых предполагается риск смещения после ламинэктомии, в ту же операцию выполняется фиксация винтами за латеральные массы. После кожного разреза на задней поверхности шеи мышцы шеи разводятся в обе стороны. С уровней, где имеется стеноз, удаляются кости, называемые дужками (ламинами), благодаря чему позвоночный канал расширяется. Если имеется смещение позвонков (нестабильность), в ту же операцию в элементы, называемые латеральными массами, устанавливаются винты, обеспечивающие фиксацию (стабилизацию) и сращение (спондилодез) позвонков.

При правильном отборе пациентов и тщательном микрохирургическом планировании успешность операций при стенозе позвоночного канала превышает 90 %. Большинство наших пациентов отмечают, что избавились от жалоб, которые испытывали до операции, и что их уровень комфорта резко возрос.

Благодаря современной микроскопической технике и аппаратам так называемого «нейромониторинга», отслеживающим функции нервов в режиме реального времени во время операции, риск повреждения нерва снизился до уровня менее 1 %. Сочетание опыта хирурга и этих технологий делает операцию чрезвычайно безопасной.

Главное преимущество закрытого/микрохирургического метода — быстрая мобилизация пациента. Обычно уже через 4–6 часов после операции, как только заканчивается действие анестезии, наши пациенты встают и ходят по коридору в сопровождении медсестры и физиотерапевта. Пребывание в стационаре, как правило, ограничивается одной ночью.

Боль в руке и судороги обычно исчезают уже на следующий день после операции. Однако полное исчезновение онемения и покалывания, вызванных длительным сдавлением, может занять несколько недель — в зависимости от скорости самовосстановления нерва. В тот момент, когда давление на нерв устранено, «часы выздоровления» начинают свой отсчёт.

В первые 4–6 недель, в период «срастания тканей», следует избегать резких наклонов и скручивающих движений. После первого месяца, по мере укрепления мышц шеи, пациент полностью возвращается к обычной повседневной подвижности.

Наши пациенты, занятые офисной и преимущественно умственной работой, обычно могут вернуться к работе в течение 10–15 дней. При более активной или требующей физической силы работе этот срок может увеличиться до 4–6 недель. Лёгкие прогулки в ранний период ускоряют процесс возвращения к работе.

В поясничном отделе находятся 5 позвонков, а между ними — хрящи, называемые дисками. Диск работает как амортизатор: обеспечивает подвижность позвоночника и его устойчивость к нагрузкам. Нарушение анатомической целостности этих дисков с выпячиванием наружу называется грыжей поясничного отдела позвоночника (межпозвоночной грыжей). Грыжевой, то есть выпячивающийся наружу, диск сдавливает позвоночный канал и проходящие в нём нервные корешки. Поэтому заболевание проявляется сильной болью, отдающей в поясницу и ногу.